一、医疗保险的参保对象
所有的城镇用人单位和城镇职工都必须参加城镇职工基本医疗保险。
本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
二、医疗保险缴费标准
（一）城镇职工医保缴费标准
（二）城镇居民医保缴费标准
三、医保病人就诊制度：
1、门诊就诊（包括城镇职工及城镇居民门诊大病）
①参保人员凭本人医保本、IC卡，到定点医疗机构门诊就诊；
②参保人员就诊时，必须做到病人、病历本、IC卡相符，不得甲卡乙看，有违反者，将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚；
③医疗机构按照医保政策要求审核医保病人的门诊病历、处方。符合医保政策的基本医疗费用可用IC卡中个人帐户记帐消费，不符合医保政策规定的医疗费用不能用IC卡记帐消费；
④IC卡城镇职工个人医疗帐户已无费用、城镇居民门诊大病超过限额报销标准的，由个人缴纳现金支付；
⑤药品用量规定：急性疾病3天量，一般疾病3—5天量，慢性疾病15—30天量。
2、住院就诊
①参保人员凭本人医保本、IC卡和医师开出的住院证，到住院部按照多退少补原则交纳一定数量的预付金，办理住院手续。出院时，根据医保政策规定，扣除自负部分费用，进行住院费用的结算。
②住院病人必须核对病人、病历本、IC卡，不得冒名住院，有违反者，将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚。
③特殊检查、特殊治疗项目，必须先办理审批手续，审批同意后方可进行。急危重抢救病人可先进行相关的特殊项目的检查与治疗，但必须在三天内补办审批手续，未经审批同意而发生的特殊项目费用，由个人自负。
④特殊项目的审批手续为：先由经治医师提出申请，科主任签字，送医院医保办签字，再报主管医保局审批同意后，方可进行。⑤出院带药量：一般疾病不超过3天量，慢性病不超过7天量，品种不超过5种，总费用不超过200元。
3、转诊、转院参保人员因定点医院医疗条件所限，需转外地就医者，须由经治医院科室主任提出转诊意见，医院医保办签字，报市医保局审批同意后方可转院就诊；未经审批同意在外地医院所发生的医疗费用由个人负担。
四、医保门诊费用的支付
(一)城镇职工医保门诊费用的支付
参保职工在定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用由本人的个人帐户开支。超出个人帐户金额的部分，医保基金不再予以支付，由职工全额自费。
特殊情况，某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件又能够在门诊治疗的疾病，可按规定办理城镇职工特殊病种，门诊特殊病种的医疗费用计入基金统筹按规定比例报销。
（二）城镇居民医保门诊费用的支付
居民医保按照保住院、保大病的原则，重点解决城镇居民住院和门诊大病的医疗费用，不建立个人帐户，门诊一般疾病全额自费。
某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又能够在门诊治疗的病种，可按规定办理城镇居民门诊大病。
学生儿童发生无他方责任人的意外伤害，在医保定点医院就诊，经医保局核准的门诊费用不设起付段，报销总费用的50%，最高支付限额1000元。
五、城镇职工门诊特殊病种、城镇居民门诊大病管理规定
1、概念：某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可以在门诊治疗的病种，称为城镇职工门诊特殊病种或城镇居民门诊大病。
2、疾病种类：
（1）恶性肿瘤；
（2）尿毒症；
（3）肾脏移植术后抗排异；
（4）肾病综合症
（5）类风湿性关节炎（活动期）；
（6）高血压三期；
（7）不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常者；
（8）肺心病（出现右心衰竭者）；
（9）风湿性心脏病（心功能三级）；
（10）哮喘（年住院三次以上者）；
（11）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症状之一者）；
（12）甲状腺功能亢进症
（13）甲状腺功能减退症
（14）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）；
（15）慢性再生障碍性贫血；
（16）原发性血小板减少性紫癜；
（17）慢性活动性肝炎；
（18）肝硬化；
（19）浸润型肺结核；
（20）精神分裂症；
（21）中风后遗症偏瘫；
（22）帕金森病。
（23）中枢神经系统脱髓鞘疾病
（24）重病肌无力
（25）癫痫
（26）垂体瘤
（27）克隆氏病
（28）痴呆
（29）泛发性银屑病
（30）其它
3、鉴定申报手续的办理：
（1）申报时间：城镇职工为每年的3月、6月、11月的1至10日；城镇居民为每年的4月、7月、12月的1至10日。
（2）申报及审定程序：
①参保人员在医院医保门诊挂号窗口交纳鉴定费，领取《特殊病种（门诊大病）申请表》；
②持《申请表》、本人医保病历本及相关疾病资料到相关专科，由专科主任进行疾病鉴定，写出鉴定意见；
③持已填写鉴定意见的《申请表》，以及本人医保病历本、相关疾病资料到医院医保办签字盖章备案；
④城镇职工由申报人员持医院医保办已盖章认定的《特殊病种申请表》、病历本及相关疾病资料一并交给所在单位，由单位统一上报市医保局；城镇居民由申报人员持《门诊大病申请表》、病历本及相关疾病资料一并交给医院医保办。市医保局组织医疗专家委员会对申报材料进行最终认定，符合特殊病种（门诊大病）条件的，确定其限额费用标准。
（3）复审手续的办理：已审核的职工特殊病种，每年11月1日—10日；已审核的居民门诊大病，每年12月1日—10日；分别由单位或社区，收齐本单位（社区）人员的《特殊病种病历本》或《城镇居民病历本》，交所属医保局进行复审，审定下一年度费用标准。如未按时送交复审的，将视为自动放弃特殊病种（门诊大病）资格。
4、特殊病种（门诊大病）费用的支付：
（1）经审定的职工特殊病种门诊费用，须先用完本人当年个人帐户（即不含沉淀和铺底资金），然后个人支付自负段300元（并且扣除特殊病种指标费用300元），再进入统筹支付特殊病种指标费用（在职自负15％，退休自负10％）。经审定批准的居民门诊大病，个人先支付自负段500元（并且扣除门诊大病指标费用500元）后，在限额费用指标内报销60%。
（2）特殊病种（门诊大病）人员如住院治疗，则核减其住院期间的特殊病种（门诊大病）限额指标（住院时间按连续的31天为一个月计算，不足一个月的，按一个月核减；超过一个月不足两个月的，按两个月核减，以此类推）。
（3）特殊病种（门诊大病）限额费用指标按月划入个人IC卡中。当月未用完的指标，可转入下月使用，但不能提前使用下月的费用指标。当年指标当年有效，不跨年度使用。六、住院医疗费用的支付1、支付方式：按照“费用分段”的原则，划分为以下几个段次：① “预先自付部分”→ ② “自负段”→ ③ “统筹段”→ ④ “大病段”（城镇职工医保设立大病段），依次计算。年度内多次住院的医疗费用，用“费用累加”的方法，进入相应费用段次，依次计算。
2、支付标准：
①预先自付部分：指特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用，以及自费药品和自费项目的费用。这一部分费用完全由个人自付。
②自负段：自负段也叫起付标准，一般由个人现金支付，也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。
③统筹段：自负段以上费用至3万元部分，进入统筹段。统筹段主要由统筹基金支付，但个人也要承担一定的自负比例。统筹段自负比例的费用由个人现金支付，也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。统筹段具体细分为自负段以上费用至1万元、1万元—3万元两个小段。
④大病段：参加了大病医疗互助的职工，超过基本医疗保险统筹基金最高限额3万元以上部分至15万元的住院医疗费用进入大病统筹段。
大病段费用主要由大病医疗互助金支付，但个人也要自负一定的比例，自负比例由个人现金支付，也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。
七、离休干部诊疗要求
1、门诊就诊规定
①离休干部应到医院设立的离休干部诊室看病。如需看专科疾病，应由离休干部诊室分诊到相关专科诊室。
②严格控制大处方，按照病情需要进行检查、治疗及用药。
③医师应按规定书写门诊病历，如实记录病情，不得弄虚作假。
④离休干部就诊时，必须病人、病历本、IC卡相符，不得由他人代替就诊开药，不得冒名开药，其IC卡不得为其亲属或他人使用，违反规定则对离休干部及就诊医院进行严肃处罚。
⑤门诊处方必须在医院指定的医保门诊审核收费窗口进行审核、收费，符合医保政策规定的检查、治疗、药量及药品范围的处方才能进行结算。
⑥用药量、间隔时间规定为：急诊病3天，品种3个以内；慢性病不超过一个月，品种5-6个。限制同类中药、中成药同时使用。对需输液治疗的病人，每次只能开一天（24小时内）的用药量。
⑦每次就诊，门诊处方总费用不得超过200元。特殊情况由医院医保办报市医保局离休干部办公室审批。
⑧每月门诊IC费用限300元，如需超额消费，必须现金交纳，到市医保局离休干部办公室审批后报销。
⑨门诊需做的特殊检查、特殊治疗，300元以内的由医院医保门诊审核窗口审批，300元以上的需由病人或家属报院医保办、经市医保局离休干部办公室审批同意方可进行。
2、住院规定
①离休干部必须由医院门诊离休干部诊室的主任或专科主任开出住院证，到住院部递交IC卡，并预交一定数额的自负、自费费用，方可办理住院手续。
②医师必须根据病情合理检查、治疗和用药，不得弄虚作假、甲卡乙住，更不得为其亲属开搭车药，违反者，从重处罚。
③特殊检查、特殊治疗等项目，应经审批（急诊三日内补批）同意后方可进行，未经审批同意的费用由病人签字同意全额自负。
④出院带药量：慢性疾病不超过7天量，一般疾病不超过3天量，品种不超过5种，费用不超过200元八、家庭病床管理1、家庭病床的疾病范围：参保人员因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等疾病且行动不便、生活不能自理，符合住院条件者，可开设家庭病床。
2、审批程序：办理家庭病床必须由定点医院病室科主任提出申请，医院医保办签署意见，报市医保局审批备案，可设置家庭病床，并按审批时核定费用标准进行就诊。家庭病床一个疗程最长不得超过两个月，如病情需要继续设置家庭病床的须重新办理手续。
3、家庭病床医疗费用的支付方法：与住院医疗费用相同。家庭病床巡诊费用由个人自负。家庭病床诊治期间不得再在其它医疗机构发生医疗费用。
九、审批项目及程序、付费标准
1、审批项目：
①特殊检查项目：检查项目费用在150元以上的，都属于特殊检查项目。如：CT、MRI、SPECT、彩色多普勒仪等。
②特殊治疗项目：血液透析、腹膜透析、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、冠脉支架术、安装心脏起搏器、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜、γ—刀、X—刀，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等。
③大型治疗材料：冠脉支架、心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工喉、人工股骨头等。
④转外就医。
2、审批程序：凡需审批的项目，先由经治医师写出申请单，科室主任签名送医院医保办审批签字，再报市医保局有关部门审批。如果未经审批同意发生的特殊检查、治疗等费用经病人或家属签字同意自负。
3、付费标准：
①特殊检查，个人先自负30％～20%；②特殊治疗，个人先自负20％～10%；
③大型医疗材料按规定限价报销；
④转外就医，个人先自负20%；
⑤贵重药品分别按10%、20%、30%规定比例自负。
十、工伤保险职工就诊规定
1、工伤保险参保职工受伤后，应及时通知本单位工伤保险经办部门。参保单位必须在24小时内报市工伤保险管理局事故情况，3日内报送《湘潭市参保单位工伤事故报告表》。
2、工伤职工需携带《工伤保险诊疗手册》、身份证、单位介绍信到指定的工伤定点医院就诊。
3、医师接诊工伤参保职工，必须认真核对《工伤诊疗手册》与病人是否相符，按工伤疾病与工伤保险目录范围内的药品和诊疗项目（参照基本医疗三个目录标准执行）合理治疗。
4、接诊医师应将工伤病人受伤及治疗情况详细记录在《工伤诊疗手册》内。
5、工伤职工确需住院治疗的，职工单位必须到市工伤局备案；同时持《工伤诊疗手册》办理住院手续；如旧伤复发的工伤病人持旧伤复发住院通知单和身份证到医院医保办审核登记。工伤病人未来院办理工伤登记确认手续之前发生的医疗费用，全额由工伤病人单位负责。
6、工伤病人住院必须全额交纳现金，如工伤单位到市工伤局办理了住院费用挂帐手续的，必须持市工伤局挂帐通知单到院医保办进行登记。自挂帐通知下达之日起，所发生的住院费用实行挂帐，非工伤支付范围的费用全额由单位现金支付。挂帐通知单下达日之前的住院费用必须全额现金结算。
7、接诊医师严格按照工伤保险政策规定范围内的检查治疗项目执行。如需使用范围外的检查、治疗项目或药品，必须办理审批手续。否则，市工伤保险局拒付其费用。
8、工伤职工单位必须配合医院做好职工在院治疗期间的各项报批手续。住院期间因病情治疗需要，确需使用特殊检查、特殊治疗、特殊药品、特殊材料时，医师必须开出工伤病人特检特治申请单，由院医保办审批后，工伤职工单位持申请单报市工伤保险管理局审批同意后，医院方可使用。否则，市工伤局均不予支付。
9、工伤职工出院时，医院只能提供与工伤治疗有关的药品，所带药品的数量标准：急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量。带药品种不得超过4种。医师在职工《工伤诊疗手册》上书写出院小结以备查。
10、工伤职工在治疗期间由于下列情况之一发生的医疗费用，不列入工伤保险基金支付范围：
①住超标准房（25元以上），进行超标准检查、治疗和使用超规定范围用药的费用；
②治疗工伤期间治疗非工伤疾病所发生的医疗费用；③因医疗事故所发生的费用；
④没有医嘱或病历记载的住院医疗费用；
⑤到药店自购药品的费用；
⑥特需医疗服务费：如点名手术、点名麻醉、点名护理、点名检查等费用；
⑦符合出院条件拒不出院继续发生的费用。
十一、生育保险待遇及支付管理
1、统筹基金全额支付的项目范围：参保人员住院分娩必需的手术费、药费、诊查费、检查费、治疗费、护理费、化验费、特殊材料费等不受医保三个目录限制，均纳入统筹基金支付范围；分娩住院床位费统筹基金最高支付标准为25元/天。
2、统筹基金不予支付的项目范围：婴儿诊治费、陪人费、空调费、生活物品购置费、膳食费、超标准床位费、无痛分娩费、镇痛费以及其他本人要求享受特殊服务项目所发生的费用等均不得纳入统筹基金支付范围。
十二、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
（一）服务项目类：挂号费，院外会诊费，出诊费（含家庭病床巡诊费），检查治疗加急费，点名手术、会诊、检查、护理附加费，加台手术费，家庭医疗保健服务费，特殊病房费等，
（二）医疗服务设施类：急救车费、担架费、煤火费（指自做饭菜或煮药用）、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、陪护费、理发费、膳食费、中药煎药费、书报费、水电费等；（三）非疾病治疗项目类：各种美容、健美，减肥、增胖、增高，健康体检、预防保健，康复，医疗咨询、暗示疗法与诱导疗法等项目费用。
（四）诊疗设备及医用材料类：正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目；各种康复性器具；各种自用的保健、按摩、检测和治疗器械等费用。
（五）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植费；近视眼矫形手术费；气功疗法、音乐疗法（精神病患者除外）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。
（六）治疗期间，与病情无关、与诊断不符的医疗费用。
（七）其他：戒毒、不育（孕）症、性功能障碍、性病的诊疗费，婚前检查费；违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、家庭纠纷致伤、违规、违法、违纪、犯罪行为引起的医疗费；由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费。
（八）工伤(职业病)、生育所发生的医疗费用分别由相关的工伤保险、生育保险基金支付，不在基本医疗保险基金中开支。
